فهرست مطالب
فلسفه رفتاردرمانی دیالکتیکی
DBT به عنوان یکی از متدهای رواندرمانی نوین، در ابتدا بر درمان رفتارهای آسیبرسان مانند خودکشی و خودزنی متمرکز بود تا کموکاستهای رویکردها و تکنیکهای قدیمی را برطرف سازد. DBT نیز مانند هر رویکرد و روش درمانی دیگر، از جریانهای فکری بنیانگذار خود تاثیر بسیاری گرفته است. مارشا لینهان، براساس نظریه زیستی-اجتماعی، تئوریهای رفتارگرا، مکاتب فلسفی مبتنی بر پذیرش و نیز فلسفه دیالکتیکال به تدوین DBT پرداخت.
در این مقاله، به فلسفه رفتاردرمانی دیالکتیکی بیشتر میپردازیم تا از طریق شناخت عمیقی که از آن به دست میآوریم مداخلات روانی موثرتری داشته باشیم.
نظریه زیستی-اجتماعی: ترکیب زیستشناسی و محیط اجتماعی
تجربیات شخصی مارشا لینهان هنگامی که در مرکز روانپزشکی بستری بود، در خلق DBT تاثیر بسیاری داشت. به طور خاصی او برای توضیح بیشتر و بهتر BPD (اختلال شخصیت مرزی) به دنبال مدلی بود که بر یافتههای تجربی استوار باشد. وی طی فعالیتهای بالینی و تحقیقات خود، مشاهده کرد که افراد مبتلا به BPD حساسیت بالایی نسبت به محرکهای عاطفی دارند، واکنشهای هیجانی شدیدتری را تجربه میکنند و آهستهتر از سایر مراجعین به حالت اولیه عاطفی خود باز میگردند. در اصل، افراد دارای BPD با بدتنظیمی هیجانی که نتیجهی آسیبپذیری هیجانی و ناتوانی در تنظیم آنهاست، دستوپنجه نرم میکنند. بیشتر رفتارهای خودآسیبرسانی که از معیارهای تشخیصی BPD به حساب میآیند، واکنشی در جهت همین بینظمیهای شدید هیجانیاند. بنابراین، تنظیم هیجانات از ویژگیهای اصلی اختلال شخصیت مرزی و در پی آن از هستههای اصلی DBT به شمار میرود.
لینهان، تئوری بیوسوشیال (The Biosocial Theory) را به دلیل همین بدتنظیمی مطرح کرد. طبق این تئوری، مشکلات هیجانی در BPD و اختلالات مشابه، ناشی از یک استعداد بیولوژیکی نسبت به هیجانات شدید است که وقتی برانگیخته میشود، میتواند به خاطر تجربیات خاصی که در محیط اجتماعی برای آنها اتفاق میافتد، بدتر گردد. در واقع، نبود توانایی سازگاری بین استعداد درونی فرد و محیط ناکارآمد مشکلات هیجانی را بیشتر میکند. در این صورت ما محیط را یک محیط بیاعتبارکننده مینامیم که مشکلات فرد را به دلایل زیر بیشتر میکند:
۱- یک «محیط بیاعتبارساز» این فرصت را برای افراد فراهم نمیکند که یاد بگیرند چگونه نام درستی بر احساسات خود بگذارند یا آنها را تنظیم کنند. به جای آن اغلب از افراد خواسته میشود که احساسات خود را کنترل کرده و مشکلات خود را حل کنند، نه اینکه به آنها آموزش داده شود چگونه این کار را انجام دهند.
۲- این پاسخ سادهگرایانه به حل چالشهای مختلف زندگی، به افراد نمیآموزد که چگونه پریشانی را تحمل کنند و اهداف و باورهای واقعبینانهای داشته باشند.
۳- فرد یاد میگیرد که تنها از طریق تشدید نمایشهای هیجانی (مثلاً تهدید به خودکشی) است که از دیگران در محیط خود پاسخی دریافت میکند که در اینجا محیط بیاعتبارکننده، رفتارهای افراطی را تقویت کرده و اغلب ارتباط مستقیم با هیجانات مراجع را نادیده میگیرد یا مجازات میکند. در نتیجه، افراد بین بازداری هیجانی و برانگیختگی هیجانی شدید در نوسان هستند.
۴- در نهایت، چنین محیطی به افراد نمیآموزد که به تجربیات شخصی خود (مثلاً افکار و احساسات) اعتماد کنند.
نظریه زیستی-اجتماعی، که علل بیولوژیکی و محیطی BPD را از طریق یک چارچوب غیرقضاوتی تأیید میکند، راهنمای اصلی DBT است.
نظریههای یادگیری اجتماعی و رفتاری
در مراحل اولیه تدوین DBT از یک چارچوب نظری شامل رفتارگرایی (اسکینر، 1974)، نظریه یادگیری اجتماعی (بندورا، 1977)، و مدل رفتاری-اجتماعی شخصیت (Staats & Staats، 1963) استفاده شد. در مارشا لینهان، آغاز کار خود را با رفتاردرمانی شناختی شروع کرد.
رفتارگرایی یکی از نظریات یادگیری بوده و بر این ایده استوار است که همهی رفتارها نتیجه تعاملات مستمر «واکنش-محرک»ها هستند (شرطیسازی عامل؛ اسکینر، 1974). در واقع، این تئوری فرض میکند که همهی رفتارها ناشی از محرکهای بیرونی میباشند و میتوان بدون نیاز به در نظر گرفتن حالات ذهنی درونی یا هشیاری فرد آنها را توجیه کرد.
نظریه یادگیری اجتماعی بر این باور است که افراد می توانند رفتارهایی را از طریق مشاهده، تقلید و مدلسازی کسب کنند. مدل رفتاری-اجتماعی شخصیت نیز نشان میدهد که تجربیات درونی فرد را می توان از طریق رفتارهای قابل مشاهده توضیح داد. به مانند رفتارگرایی، این نظریههای یادگیری اجتماعی به دنبال این هستند که بدانند آیا فرد درگیر رفتار خاصی میشود یا خیر. بنابراین، بخشهای مهمی از روانشناسی اجتماعی (میشل، 1973)، و اصول رفتاری شناختی (گلدفرید و دیویسون، 1976؛ ویلسون و اولری، 1980)، توسط لینهان در مداخلات اولیه گنجانده شدند.
روی هم رفته، دکتر لینهان در سالهای اولیهی درمان، به جای پروتکلمحوری، بر اصلمحوری و کاهش رفتارهای خودکشی معتقد بود؛ از اینرو از راهبردهای حل مسئله برای کاهش رفتارهای مشکلساز استفاده میکرد. در واقع، درمان حول تحلیلهای زنجیرهی رفتارهایی که مشکلزا بودند، میگشت تا متغیرهای اصلی یک رفتار فهم شوند. اینجا بود که مارشا نظریات یادگیری رفتاری و اجتماعی را کارآمد دانست. اما تفاوتهای DBT و CBT آنچنان مهم بود که مارشا تصمیم گرفت تا خلاهای رفتاردرمانی شناختی را با مکاتب دیگری پر کند. در مورد این مکاتب در ادامه بیشتر میخوانیم.
مکاتب فلسفی مبتنی بر پذیرش
همانطور که قبلاً گفتیم، روشهای مبتنی بر تغییر توسط افرادی که خودکشی میکنند بیفایده تلقی شدند. به همین خاطر، لینهان را بر آن داشت تا به جستجوی رویکردهایی بپردازد که صرفاً بر «پذیرش بدون تغییر» متمرکز بودند: مکاتب فلسفی مبتنی بر پذیرش (Acceptance-Based Philosophies). از این رو، او از اصول شرقی (تمرینات ذنبودیسم) و غربی (آموزههای نیایش متفکرانه مسیحی) به عنوان زیربنای فلسفه رفتاردرمانی دیالکتیکی استفاده کرد.
شالوده بودیسم با حقیقتهایی مشخص میشود که نشان میدهند رنج انسانی از دلبستگی به وجود میآید. بسیاری از افراد، ایدههایی در سر دارند که فکر میکنند آنها حتماً باید در دنیای واقعی به همان شکلی که در ذهنشان است وجود داشته باشند. بنابراین، وقتی فردی ذن را تمرین میکند تشویق میشود تا این ایدهها را کنار بگذارد و به جای آن، از طریق پذیرش، تأیید خود و تحمل تجربیات خود آزادی را به دست آورد. اعمال ذن نشان میدهند که این مسیر روشنگری فرآیندی است برای جدا کردن خود از بدن، احساسات، افکار و آگاهی. از سوی دیگر، دعای متفکرانه مسیحی بر تمرین باز کردن کامل ذهن و قلب به سوی خدا تأکید میکند و به عنوان یک دگرگونی درونی توصیف میشود.
در هر دو ایدئولوژی، مفهوم پذیرش زمان حال، بدون تلاش برای تغییر آن از باورهای اساسی است. در گامهای اولیه تلاش لینهان بر این بود که بتواند این ایدئولوژیها را به کار گیرد، از اینرو، مراجعین خودآسیبرسان را به تمرین مراقبه (مدیتیشن) تشویق میکرد. با این حال، نشستن و مراقبه کردن برای اکثر مراجعین بسیار سخت بود. در این زمان، مدیتیشن بخشی از رواندرمانی نبود و بنابراین برای افرادی که قبلاً درگیر تجربه احساسات خود بودند، عجیب، تهدیدآمیز و تا حدودی غیرممکن تلقی میشد.
اینجا بود که دکتر لینهان تصمیم گرفت ذن و آموزههای دعای متفکرانه به مهارتهای رفتاری تبدیل شوند که هم توسط مراجع و هم توسط درمانگران قابل یادگیری باشند. با توجه به دشواری اجرای یک درمان مبتنی بر چندین فلسفه برای طیفی از مراجعان به خودکشی با زمینههای مذهبی/معنوی متفاوت، زیربنای مذهبی و/یا معنوی اعمال نیز حذف شد. بنابراین اصطلاح «ذهنآگاهی (یعنی تمرکز بر لحظه حال به شیوهای بدون قضاوت)»، برای توصیف مهارتهایی که از ذن تغییر شکل دادهاند، و «مهارتهای پذیرش واقعیت» با الهام از دعای متفکرانه مسیحیت، ارائه شدند.
فلسفه دیالکتیکی: قلب تپنده DBT
اگرچه راهبردهای مبتنی بر پذیرش برای رفع نواقص استراتژیهای تغییرمحور مفید بودند، اما درمانی که فقط بر ملایمت و پذیرش متمرکز است در کاهش رفتارهای خطرناک خودکشی، بیاثر خواهد بود. لینهان به دنبال سنتزی از تغییر و پذیرش بود؛ بنابراین، دیالکتیک به چارچوبی فراگیر تبدیل شد که این دو استراتژی متضاد را به هم متصل میکرد.
دیالکتیک مفهومی فلسفی است که با استفاده از آن دیدگاهها و/یا استراتژیهای مخالف را میتوان در طول درمان ادغام کرد تا هم درمانگر و هم مراجع را از گیر کردن در موقعیتهای افراطی رها سازد. به نظر مارشا لازم بود مراجعین و اقدامات آنها را به طور کامل در لحظه بپذیریم و همزمان برای تغییر فشار بیاوریم. لینهان متوجه شد که او و مراجعانش اغلب در دو سر متضاد یک الاکلنگ قرار دارند و به طور مداوم برای به دست آوردن تعادل تلاش میکنند. بنابراین، به چارچوبی که امکان استفاده از دیدگاهها و/یا استراتژیهای مخالف (یعنی تغییر و پذیرش در درمان) را در طول دوره مداخله فراهم کند، نیاز بود. در نتیجه، او از فلسفه دیالکتیکی بهره برد.
به عنوان یک جهانبینی، فلسفه دیالکتیکی (The Dialectical Philosophy) از اندیشههای سقراط شروع میشود اما نام هگل در کنار فلسفه دیالکتیکی برای ما آشناتر است. به طور خلاصه، دیالکتیک شامل سه مرحله مهم است: در مرحله اول، گزاره اولیه (تز) صورت میگیرد. پس از آن و در مرحلهی دوم، نفی گزاره اولیه رخ میدهد که متضمن یک تناقض یا «ضد تز (آنتی تز)» است. در نهایت، سنتز (برآمده از تز و آنتی تز) رخ میدهد.
شالوده فلسفه دیالکتیک با سه اصل اصلی مشخص میشود که به نوعی اصول رفتاردرمانی دیالکتیکی نیز به شمار میآیند:
1- ارتباط متقابل (interrelatedness)
2- قطبیت (polarity)
3- تغییر مداوم (continuous change)
ارتباط متقابل، بر ماهیت کلنگر دیالکتیک تأکید میکند. به طور خاص، یک چیز بدون دیگری نمیتواند وجود داشته باشد، همه چیز نتیجه یک رابطه علت و معلولی است، و هیچ چیز در جهان را نمیتوان بدون اشاره به تعامل همه رویدادها با یکدیگر توضیح داد. در DBT، این مفهوم با پرسیدن از مراجعین که چه چیزی کنار گذاشته شده است، به تصویر کشیده میشود. لازم است بدانیم که حقیقت در یک فلسفه دیالکتیکی مطلق تلقی نمیشود، بلکه به طور مداوم در حال تکامل است.
قطبیت، نشان میدهد که واقعیت ثابت نیست، بلکه نیروهای متضاد (تز و آنتیتز) را در بر میگیرد که ترکیب آنها منجر به مجموعه دیگری از نیروهای متضاد جدید میشود (سنتز). این مفهوم در DBT، به واسطهی مهارت ذهنآگاهیِ «ذهن خردمند» استفاده میشود و ترکیبی از «ذهن هیجانی» و «ذهن عقلانی» را به وجود میآورد.
در نهایت، چارچوب دیالکتیکی در درمان منجر به تغییر دائمی میشود و ما آن را در هر سیستمی میبینیم (به عنوان مثال: خوب و بد، والدین و فرزندان، درمانگران و مراجعان، فرد و محیط). برای ایجاد تعادل موثر بین پذیرش و تغییر، درمانگران باید به سرعت از یک سمت دیالکتیک به سمت دیگر تغییر مکان دهند تا مراجعان آنها در هر دو طرف گیر نکنند. این موضوع نیازمند آن است که فرضیات کلیدی DBT را به کار گیرند.
آنچه آموختیم
در این مقاله آموختیم که مارشا لینهان چگونه برای تدوین متد رفتاردرمانی دیالکتیکی (DBT) از نظریه زیستی-اجتماعی، تئوریهای رفتارگرا، مکاتب فلسفی مبتنی بر پذیرش و نیز فلسفه دیالکتیکال بهرهمند شده است. به نظر میرسد او برای آنکه بتواند مراجعین مبتلا به بدتنظیمی هیجانی را درمان کند، به طیف وسیعی از تئوریهای روانشناسی و فلسفی نیاز داشته است.
شما میتوانید در مقالهی دیگری که برای شما تهیه کردهایم، راجع به روش رفتاردرمانی دیالکتیکی (DBT) بیشتر بخوانید.
سوالات متداول
همانطور که اشاره کردیم، لینهان به دنبال سنتزی از تغییر و پذیرش بود؛ بنابراین، فلسفه دیالکتیکی به چارچوبی فراگیر تبدیل شد که دو استراتژی متضاد «تغییر» و «پذیرش» را به هم متصل میکرد. از این طریق میتوانیم مراجع و اقدامات وی را به طور کامل در لحظه بپذیریم و همزمان برای تغییر فشار بیاوریم.
طبق این تئوری، بدتنظیمی هیجانی مراجعان، ناشی از یک استعداد بیولوژیکی نسبت به هیجانات شدید است که وقتی برانگیخته میشود، میتواند به خاطر تجربیات خاصی که در محیط اجتماعی برای آنها اتفاق میافتد، بدتر گردد. در واقع، نبود توانایی سازگاری بین استعداد درونی فرد و محیط ناکارآمد مشکلات هیجانی را بیشتر میکند.
طبق نظریات یادگیری اجتماعی رفتاری، برای درمان باید کاهش رفتارهای خودکشی را مدنظر قرار داد؛ از اینرو از راهبردهای حل مسئله برای کاهش رفتارهای مشکلساز استفاده میشود. در واقع، درمان حول تحلیلهای زنجیرهی رفتارهایی که مشکلزا بودند، میگردد تا متغیرهای اصلی یک رفتار فهم شوند.
Reference:
Valentine, S. E., Smith, A., Stewart, K., & Bedics, J. (2020). The Handbook of Dialectical Behavior Therapy.